Lecciones y desafíos del uso de los grupos relacionados por el diagnóstico en Chile

Abstract

[RESUMEN].Objetivo. Analizar la implementación de los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) en Chile con miras a optimizar la distribución de los recursos públicos. Método. Se utilizó un análisis narrativo cronológico de los principales hitos, complementado por simulaciones de aplicación de los GRD mediante competencia emulada y análisis de conglomerados para fines evaluativos. Resultados. En el año 2001 se introdujeron los GRD en Chile, en un contexto académico. El Fondo Nacional de Salud (FONASA) comenzó a utilizarlos en el sector privado y, con un piloto, en el sector público en el 2015. Tras casi dos décadas de avances, en el 2020 se instaló el programa GRD como mecanismo de pago para los hospitales públicos desde el FONASA. Sin embargo, la pandemia de COVID-19 enlenteció su desarrollo. En el 2022 se retomó la aplicación y, tras evaluar el programa, se evidenció que los conglomerados de hospitales predefinidos para el pago diferenciado por GRD no lograron diferenciar grupos homogéneos. En el 2023 se reformó el programa y se aumentaron los recursos financieros, se definió un solo conglomerado y una tasa base, y se reconoció una mayor complejidad hospitalaria que la de años previos. Además, se agregaron tres hospitales al programa, con un total de 68. Conclusiones. La experiencia muestra que es posible dar continuidad a una política pública de financiamiento de la salud para lograr una mayor eficiencia y equidad en el sistema de salud, sobre la base de la existencia de instituciones robustas que persistan en su desarrollo y mejoramiento continuo.

[ABSTRACT]. Objective. Analyze the implementation of diagnosis-related groups (DRGs) in Chile with a view to optimizing the distribution of public resources. Methods. A chronological narrative analysis of the main milestones was complemented by simulated application of DRGs through emulated competition and cluster analysis for evaluative purposes. Results. In 2001, DRGs were introduced in Chile in an academic context. The National Health Fund (FONASA) began using DRGs in the private sector. A public sector pilot was launched in 2015. After nearly two decades of progress, in 2020 FONASA established the DRG program as a payment mechanism for public hospitals. However, the COVID-19 pandemic slowed its development. In 2022, implementation was resumed. After evaluating the program, it was evident that the hospital clusters that had been predefined for differentiated payment did not successfully differentiate homogeneous groups. In 2023, the program was reformed, financing was increased, a single cluster and base rate were defined, and greater hospital complexity was recognized, compared to previous years. Three hospitals were added to the program, for a total of 68. Conclusions. This experience shows that it is possible to sustain a public health financing policy that achieves greater efficiency and equity in the health system, based on the existence of robust institutions that continuously develop and improve.

[RESUMO]. Objetivo. Analisar a implementação de grupos de diagnósticos relacionados (DRG, na sigla em inglês) no Chile, com o objetivo de otimizar a distribuição de recursos públicos. Método. Foi utilizada uma análise narrativa cronológica dos principais marcos, complementada por simulações da implementação de DRG usando concorrência simulada (yardstick competition) e análise de agrupamento para fins de avaliação. Resultados. O modelo de DRG foi introduzido no Chile em 2001, em um contexto acadêmico. Em 2015, o Fundo Nacional de Saúde (FONASA) começou a utilizá-lo no setor privado e, com um projeto-piloto, no setor público. Após quase duas décadas de progresso, em 2020, o programa de DRG foi implementado como mecanismo de pagamento do FONASA para os hospitais públicos. No entanto, a pandemia de COVID-19 interrompeu seu desenvolvimento. Em 2022, a aplicação foi retomada e, após uma avaliação do programa, ficou claro que os grupos hospitalares predefinidos para o pagamento diferenciado por DRG não formavam grupos homogêneos. Em 2023, o programa foi reformulado, com aumento dos recursos financeiros e a definição de um único agrupamento e de uma taxa básica, reconhecendo-se uma maior complexidade hospitalar do que nos anos anteriores. Além disso, três hospitais foram adicionados ao programa, elevando o total para 68. Conclusões. A experiência mostra que é possível dar continuidade a uma política pública de financiamento da saúde para alcançar maior eficiência e equidade no sistema de saúde com base na existência de instituições sólidas que persistam em seu desenvolvimento e contínuo aprimoramento.