Histórias clínicas eletrônicas e a importância de documentar

Abstract

Sem dúvida, com o aumento do uso das tecnologias da informação e, em particular, com o desenvolvimento da ciência de dados, hoje mais do que nunca a informação é essencial no manejo do cuidado dos pacientes; contudo, paralelamente a este avanço, não ocorreram grandes mudanças no processo geral de documentação em saúde. Por outro lado, o dado primário clínico, gerado no momento do processo assistencial, adquire cada vez mais relevância, e os atores/autores neste processo de documentação são cada vez mais amplos. Há muito tempo a história clínica deixou de ser a ferramenta exclusivamente “médica” de registro para envolver toda a equipe de saúde, inclusive os profissionais da saúde pública. Isto acarretou múltiplos desafios na hora de responder aos diferentes fluxos de trabalho em cada disciplina. Além disso, é preciso incorporar os dados gerados pelo paciente, seja de maneira automática, a partir do uso de dispositivos de monitoramento, wearables, etc., ou intencional, mediante a informação que eles geram de maneira pessoal, como diários, registros, questionários, etc. [...]